EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Teilnahmeerklärung zum Lastschriftverfahren

Drucken Sie sich dieses Formular mit der Druck-Funktion Ihres Browsers aus und füllen Sie es anschließend aus. Unterschreiben Sie dann das Formular und senden Sie es per Post an folgende Adresse:

Markt Ipsheim
Marktplatz 2
91472 Ipsheim

Ich ermächtige hiermit die Marktgemeindekasse Ipsheim bis auf Widerruf die von mir zu entrichtende(n)

Gewerbesteuer Gewerbesteuer-Vorauszahlung Gewerbesteuer-Abrechnung

Grundsteuer A Grundsteuer B

Wassergebühren Entwässerungsgebühren

Hundesteuer Tierseuchenbeiträge

Miete Pacht

Sonstiges, nämlich _____________________________________________________________________________________

von folgendem Bankkonto einzuziehen:

Name der Bank

Bankleitzahl

Kontonummer

Name des Kontoinhabers

Das Kreditinstitut ist berechtigt, die Lastschriften abzubuchen. Ich verpflichte mich, für die nötige Deckung zu sorgen. Mir ist bekannt, daß die Lastschriften den Zahlungsgrund enthalten und dieser an das kontoführende Geldinstitut weitergegeben wird.

Meine Anschrift:

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Personenkonto- oder Abnehmer-Nr.

Telefon tagsüber

Ort, Datum

Unterschrift des Verfügungsberechtigten: _______________________________

Bitte teilen Sie uns Kontoänderungen umgehend mit!