ANTRAG ERSATZLOHNSTEUERKARTE

Antrag auf Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte

Drucken Sie sich dieses Formular mit der Druck-Funktion Ihres Browsers aus und füllen Sie es anschließend aus. Unterschreiben Sie dann das Formular und senden Sie es per Post an folgende Adresse:

Markt Ipsheim
Marktplatz 2
91472 Ipsheim

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Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Geburtsdatum

Telefon

Email

Antrag auf Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte
für das Gültigkeitsjahr

Erklärung
Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte und erkläre, die Lohnsteuerkarte verloren bzw. verlegt zu haben. Ich versichere ausdrücklich, daß ich in keinem weiteren Dienstverhältnis stehe, für das nicht bereits eine Lohnsteuerkarte der Steuerklasse VI ausgeschrieben wurde.

Die Strafbarkeit unrichtiger Angaben (§§ 370 ff. Abgabenordnung) ist mir bekannt.

Datum: ____________ Unterschrift: _______________________________